同意書

おおさか健活マイレージ「アスマイル」の参加にあたり、私の国民健康保険被保険者資格情報、特定健康診査、特定保健指導、医療費通知、ジェネリック差額通知に関する情報(以下「被保険者情報」)につき、下記の事項に同意します。なお、被保険者情報は別紙のとおりです。

大阪府が、私の加入する医療保険者(市町村国民健康保険)に対して、被保険者情報の提供を受けるために被保険者番号等の情報を通知し、通知を受けた医療保険者(市町村国民健康保険)が、大阪府に対して必要な被保険者情報の提供を行うこと。

(同意書別紙)

1 国民健康保険被保険者同意者資格突合情報

 (1)資格有無

 (2)郵便番号

 (3)資格喪失日

 (4)資格喪失事由

2 特定健康診査

 (1)保険者番号

 (2)年度

 (3)受診券整理番号

 (4)データ管理番号

 (5)年齢

 (6)課税区分

 (7)資格証明区分

 (8)健診機関コード

 (9)健診実施年月日

 (10)身長

 (11)体重

 (12)BMI

 (13)内臓脂肪面積

 (14)腹囲

 (15)収縮期血圧

 (16)拡張期血圧

 (17)中性脂肪

 (18)HDL

 (19)LDL

 (20)GOT

 (21)GPT

 (22)γ-GT

 (23)空腹時血糖

 (24)HbA1c

 (25)尿糖

 (26)尿蛋白

 (27)ヘマトクリット値

 (28)血色素量

 (29)赤血球数

 (30)心電図有無

 (31X_/.W2)眼底検査(分類)

 (32)メタボリックシンドローム判定

 (33)特定保健指導レベル

 (34)服薬

 (35)既往歴

 (36)自覚症状

 (37)他覚症状

 (38)喫煙

 (39)飲酒

 (40)保健指導希望

 (41)生活習慣改善

 (42)詳細健診有無区分

 (43)受診勧奨判定区分

 (44)国報告対象年度

 (45)国報告対象区分

 (46)服薬再確認

 (47)実施保険者番号

 (48)採血時間(食後)

 (49)non-HDL

 (50)血清クレアチニン

 (51)eGFR

 (52)随時血糖

 (53)情報提供方法

 (54)初回面接実施

 (55)支援相当該当区分

 (56)血清尿酸

 (57)医師の判断

3 特定保健指導

 (1)特定保健指導の実施有無

 (2)保健指導実施日

 (3)保健指導区分

4 医療費通知

 (1)保険者番号

 (2)診療年月

 (3)レセプト全国共通キー

 (4)医療機関名(漢字)

 (5)入外区分

 (6)保険_診療実日数

 (7)費用額

 (8)患者負担額

 (9)減額区分

5 後発医薬品差額通知

 (1)保険者番号

 (2)処理年月

 (3)調剤年月

 (4)レセプト全国共通キー

 (5)医薬品名称

 (6)患者負担額

 (7)最低減少額

 (8)医療機関名(漢字)

 (9)薬局名(漢字)